Katrīne Pļaviņa-Mika, Sorainen zvērināta advokāte
Sabīne Stirniņa, jurista palīdze
Sabiedrības novecošana, hronisko un blakusslimību skaita pieaugums, jaunu ārstēšanas tehnoloģiju pieejamība un personalizētas medicīnas attīstība vairo pieprasījuma pēc veselības aprūpes pakalpojumiem un to digitālās transformācijas. Veselības aprūpes sistēmām ir jāmainās, lai radītu efektīvākus un ilgtspējīgākus modeļus, kas pacientiem nodrošina reālu vērtību pie saprātīgām izmaksām.
Medicīniskas iekārtas ir viens no galvenajiem priekšnoteikumiem veselības aprūpes sistēmas optimālai funkcionēšanai,1 taču to iegāde rada unikālas problēmas. Iegādājoties iekārtas, ir jāņem vērā, piemēram, to veiktspējas un funkcionālās prasības, uzstādīšanas vietas raksturojums, galalietotāja prasmes, pacientu labsajūta, digitalizācijas pakāpe kā arī rezerves daļu pieejamība. Diemžēl šīs vajadzības bieži netiek ņemtas vērā medicīnas iekārtu publiskā iepirkuma procedūrās. Tādēļ slimnīcas riskē iepirkt novecojošu aprīkojumu vai spiestas izmēģināt jaunas, ārpus Eiropas Savienības ražotas iekārtas.
Šos riskus iespējams mazināt, balstot medicīnas iekārtu iepirkumus uz vērtībām, nevis tehniskajiem parametriem un zemāko cenu. Šajā rakstā skaidrosim divu būtiskāko iepirkumu stratēģiju principus un to, kā vērtībā balstīts iepirkums nodrošina modernākās iekārtas Latvijas slimnīcās.
Uzlabots tehniskais piedāvājums
Slimnīcas Latvijā lielākoties pasūta medicīnas iekārtas caur apjomīgiem tehniskās specifikācijas noteikumiem un iepērk preces un pakalpojumus par zemāko cenu. Vēl 2021. gadā 78% iepirkumu Latvijā pasūtītāju izvēlējās iepirkuma uzvarētāju uz zemākās cenas pamata.2 Tādēļ vēlamies apskatīt galvenās atšķirības starp uzlabotu tehnisko piedāvājumu un vērtībā balstītu iepirkumu. Tas mums ļaus saprast, kā nodrošināt modernākās iekārtas Latvijas slimnīcās.
Prasti medicīnas iekārtu iepirkumos slimnīcas izvēlas noteikt iekārtu tehnisko specifikāciju uz vairākām lapām un piešķir saimnieciskā izdevīguma punktus par dažādiem veiktspējas rādītājiem, kas pārsniedz šo specifikāciju minimālo līmeni. Piemēram, kāda slimnīca saimnieciski izdevīgākā piedāvājuma noteikšanai formāli norādīja iekārtas piegādes un uzstādīšanas cenu. Tomēr tehniskajā specifikācijā pasūtītājs noteica arī minimālās tehniskās prasības iekārtām, lai tiktu nodrošināta konkurence, un paredzēja piešķirt papildu punktus par tehniskajiem parametriem, kas uzlabotu izmeklējuma rezultātus un laiku. Līdz ar to pretendentiem, kuri piedāvātu iekārtu ar tehniskām priekšrocībām, tiktu piešķirti papildu punkti, savukārt par minimālo tehnisko prasību izpildi – ne.3
Šis piemērs ir tipisks medicīnas iekārtu iepirkumos – pasūtītājs, kam ne vienmēr ir laiks konsultēties ar nozari, definē virkni iekārtas tehnisko parametru, kas ir atrauti no tā pielietošanas rezultātiem. Tie ir atrauti arī no personāla regulāras apmācības, lai arī šādi iepirkumi parasti paredz pienākumu piegādātājiem apmācīt ārstniecības personālu iekārtas izmantošanā. Turklāt šajā pieejā nav paredzēti papildu labumi – ražotāja pienākums regulāri iekārtu modernizēt vai samainīt pret jaunu, fiksējot iespējamās papildus izmaksas, vai arī sasniegt konkrētus terapeitiskos vai diagnostikas rādītājus.
Iepriekš minētajā piemērā pasūtītājs pieļāva arī citu būtisku kļūdu – Iepirkumu uzraudzības birojs atcēla vērtēšanas kritērijus, jo tie piešķīra papildu punktus konkrētai iekārtu tehnoloģijai. Tirgū bija pieejamas vairākas tehnoloģijas, kuras parasti šādos iepirkumos sacentās. Smalka tehniskā specifikācija šādu konkurenci faktiski izslēdza bez pamatojuma klīniskos pētījumos.
Līdzīgi rīkojās Ziemeļigaunijas medicīnas fonds kardiostimulatoru iepirkumā. Tas piešķīra vērtējumu par iekārtu parametriem, kas pārsniedz minimālās prasības, papildus izvirzot kvalitātes elementus vērtēšanas kritērijos:
- Tehniskā atbalsta un implantācijas reakcijas laiks (50%):
1) reakcijas laiks (kas nozīmē laiku, kas nepieciešams, lai ražotāja apmācīts speciālists pēc izsaukuma saņemšanas nonāk slimnīcā) darba dienās no plkst. 8 līdz 16 nepārsniedz 4 stundas;
2) elektrodu esamība ar 2 mm attālumu starp galu un ķēdes kontaktu, lai novērstu attālināti dzirdamo signālu no kambara (10%);
3) Implantētā defibrilatora pievadītā šoka enerģija vismaz 40 džoulu (10%);4) zemsprieguma un augstsprieguma ierīču telemetriskās kontroles brīdinājumi tiek nosūtīti pilnīgi automātiski un bez pacienta iejaukšanās (10%). - Iespēja ieprogrammēt citu bāzes frekvenci un citu kambara pulsa frekvenci, kas ir atsevišķa programmēšanas iespēja automātiskā režīma pārslēgšanas laikā (7%);
- Asinsvadu slimību diagnostika un tendences slimnīcās (7%);
- Zemsprieguma ierīces intrakardiālās elektrogrammas ieraksta vismaz 9 minūtes un augstsprieguma ierīces tās ieraksta vismaz 35 minūtes (3%);
- Augstsprieguma vads, kas ievietots caur 7F vai mazāku ievietošanas ierīci (3%).
Lai gan Ziemeļigaunijas medicīnas fonds atrada līdzsvaru starp tehniskās specifikācijas prasību pārnešanu uz saimnieciskā izdevīguma kritērijiem, arī šajā gadījumā fonds neradīja pievienoto vērtību ārstiem un pacientiem. Būtiska šī iepirkuma atšķirība no pirmā Latvijas slimnīcas piemēra ir arī tajā, ka tas fiksēja budžetu, kura ietvaros iekārtas tiek iepirktas. Vēršam Jūsu uzmanību, ka saimnieciski izdevīgu piedāvājumu Latvijā nav tiesiski piešķirt, ja kaut 1% kritēriju neveido izmaksas.4
Koncentrējoties uz medicīnas iekārtas tehnisko piedāvājumu vērtēšanu, pasūtītājam ir liels slogs sekot līdzi nozares aktualitātēm un smalki pārzināt katra ražotāja veidoto iekārtu mehānismu. Tomēr vai šaura konkurence iepirkumā ir tā vērta, lai nepielaistu iepirkumam ražotājus ar citām tehnoloģijām? Vai pasūtītāja personāls tiešām spēj sekot līdzi patentētām tehnoloģijām un faktiski vienpersoniski izlemt, kuru ražotāju tehnoloģijas jāiepērk? Pēc kādiem kritērijiem šis eksperts vadās un vai viņa laiku varētu izmantot lietderīgāk, palīdzot ārstiem definēt iekārtu lietderības kritērijus? Iepirkums ir lieliska iespēja drošā formātā slimnīcai noskaidrot, kāda ir situācija konkrētu slimību ārstēšanā vai diagnostikā tirgū un piedalīties labākās aprūpes nodrošināšanā.
Vērtībā balstīts iepirkums – uzlabota iepirkuma stratēģija
Lai gan daudzas Eiropas slimnīcas ir reorganizējušas medicīnas iekārtu iepirkumus un pārgājušas uz stratēģisku un vērtībā balstītu medicīnas iekārtu iepirkumu, citās cenas faktoram joprojām ir liela nozīme. Vērtībā balstītu iepirkumu pieeju var nodrošināt, informējot un apmācot slimnīcu vadību un personālu par to, kā iepirkt preces un pakalpojumus, balstoties uz rezultātu pacientiem, ārstiem un sabiedrības veselībai.
Modernāko iekārtu nodrošināšanai publiskais iepirkums jāveic kā vērtībā balstīts iepirkums, jo tikai tā iespējams salīdzināt dažādas konkurējošas tehnoloģijas un piešķirt papildus punktus tiem piedāvājumiem, kas sola uzturēt iekārtu funkcijas un tās modernizēt. Tā ir iespēja novērtēt jaunos produktus, pakalpojumus un risinājumus, lai maksimāli palielinātu iztērētās naudas vērtību, nevis koncentrēties tikai uz zemāko pirkuma cenu.5 Līdz ar to vērtībā balstīta iepirkuma procesa ieviešana palīdz nodrošināt tādu medicīnas iekārtu izvēli, kas nodrošinās efektīvu un visām iesaistītajām pusēm patīkamu ārstēšanu.
Kā piemēru šādai pieejai var minēt intravenozo katetru iepirkumu, ko rīkoja Helseforetakenes Innkjøpsservice AS (HINAS) – uzņēmums, kas pieder četrām reģionālajām veselības iestādēm Norvēģijā, lai koordinētu publiskos iepirkumus. Pēc negatīvas pieredzes, iepērkot katetrus uz zemākās cenas pamata, HINAS izsludināja iepirkumu un iekļāva pacientu sāpju līmeni kā kvalitātes kritēriju. Papildus tam HINAS testēja produktus vairākās slimnīcās un ievāca veselības aprūpes darbinieku viedokli, lai izvēlētos uzvarētāju. Galu galā iepirkuma procedūrā neuzvarēja iepirkums ar zemāko cenu. Turklāt, viens no citiem pretendentiem pat centās panākt rezultātu atcelšanu, bet tiesa atzina, ka kritēriji un viedokļu ievākšana ir piemērots un objektīvs produktu novērtēšanas veids.6
Minētais HINAS iepirkums nebūtu iespējams, ja pirms tā nebūtu veikta tirgus izpēte. Lai arī mums nav precīzu ziņu par tās organizēšanu, citos līdzīgos iepirkumos esam pārliecinājušies, ka inovatīvu un modernu tehnoloģiju var iegūt tikai tad, ja tiek izstrādāta atbilstoša tehniskā specifikācija, kā arī izstrādāts līdzsvarots novērtēšanas process un piegādātājus atalgo par inovācijām līguma izpildes laikā. Ja pasūtītājs atalgo tikai iekārtas piegādes faktu, tad pretendenti nebūs motivēti piedāvāt vairāk.
Modernu iekārtu iepirkuma dokumentācijas izstrādē iesakām ievērot šādus principus:
- To, kā uzdevums ir jāizpilda, nosaka nevis pasūtītājs, bet gan pretendents, pamatojoties uz savu pieredzi līdzīgos uzdevumos;
- Pasūtītājs nenosaka visas un izsmeļošas preces minimālās tehniskās prasības;
- Pretendents uzņemas maksimālu atbildību par gala rezultātu sasniegšanu;
- Piedāvājumu izvēlē izmanto objektīvus un izmērāmus darbības rezultātus vai dzīves cikla izmaksas, nevis zemāko cenu.7
Pasūtītajiem ir jāizstrādā process, lai pieņemtu lēmumu par labāko veidu, kā izvēlēties piemērotāko un modernāko medicīnisko iekārtu. Vispirms būtu nepieciešams identificēt ekspertu(-s), kuri būtu piemēroti, lai sniegtu ieguldījumu tehniskās specifikācijas izstrādāšanā un noteiktu, kā inovatīvām ierīcēm jāattiecas uz tehnisko specifikāciju un kādas tās varētu būt. Lielākajā daļā gadījumu, kas saistīti ar medicīnas iekārtām, vispiemērotākie cilvēki būs ārsti, tostarp konsultanti un ķirurgi. Tomēr daudzos gadījumos būtu ieteicams konsultēties arī ar citu kategoriju ārstniecības personām. Līdz ar to pasūtītājs, konsultējoties ar attiecīgā jomā pieredzējušiem ekspertiem, būs pārliecināts, ka izstrādātās tehniskās specifikācijas mērķis ir iegūt modernākas tehnoloģijas.
Tālāk jāveic rūpīga izpēte, lai identificētu gan tos produktus, kas pašlaik ir pieejami tirgū, gan tos produktus, kas ir gaidāmi tuvākajā nākotnē. To var nodrošināt, piesaistot veselības aprūpē ieinteresētās personas, piemēram, veselības aprūpes speciālistus, pacientu vai nozares organizācijas kā Amerikas Tirdzniecības palātas Latvijā Veselības aprūpes darba grupu. Faktiski, šis būs obligāts jebkura pasūtītāja mājas darbs no 2023. gada 1. janvāra, kad tirgus izpētes neesības gadījumā pasūtītājam būs pienākums izbeigt iepirkuma procedūru.8
Secinājumi
Pasūtītāji bieži vien iepērk medicīnas iekārtas, koncentrējoties uz zemāko pirkuma cenu vai iekārtu minimālajām tehniskajām prasībām. Šāda pieeja nav atbilstoša pacientu, pakalpojumu sniedzēju, veselības un visas sabiedrības vajadzībām. Tā arī aizēno patiesās aprūpes izmaksas un nav pietiekama, lai nodrošinātu vērtībā balstītu veselības aprūpes sistēmu, kur tiek sasniegti labākie rezultāti pacientiem, kā arī optimizētas aprūpes izmaksas.
Savukārt vērtībā balstīti iepirkumi ir pieeja, kuras pamatā ir rezultāti, kas svarīgi pacientiem, kvalitāte un papildu ieguvumi pakalpojumu sniedzējiem, veselības sistēmai un sabiedrībai. Mūsuprāt, ir iespējams identificēt vairākus kritērijus, kas palīdzēs iegādāties un visu laiku nodrošināt modernu medicīnisko aprīkojumu slimnīcās.
Pirmkārt, ir nepieciešams izstrādāt skaidrus darbības rezultātus un vides kritērijus tehniskajā specifikācijā, kā arī līdzsvarot pretendentu piedāvājumu novērtēšanas procesu. Lai izstrādātu
atbilstošu tehnisko specifikāciju, ir nepieciešams veikt rūpīgu izpēti pietiekami agrīnā stadijā, lai identificētu tirgū pieejamās ierīces, gan arī tādas, kas gaidāmas tuvākajā nākotnē.
Otrkārt, specifikāciju izstrādē nepieciešams iesaistīt ieinteresētās personas, kam ir pieredze attiecīgā ierīču vai tehnoloģiju izmantošanā. Piemēram, pacientu un nozares organizācijas.
Treškārt, jāuzticas piegādātājiem un jādod viņiem iespēja sasniegt vēlamo rezultātu pašiem, uzņemoties risku par iekārtas novecošanu un darbības rezultātu nesasniegšanu. Ievērojot iepriekš minēto, ir iespējams nodrošināt modernu medicīnisko aprīkojumu, kas rezultēsies drošā un kvalitatīvā veselības aprūpē.
 Katrīne Pļaviņa-Mika, Sorainen zvērināta advokāte |  Sabīne Stirniņa, jurista palīdze |
1. Ludovica Borsei, Guiditta Callea, Fabio Amatucci, Marta Marsilio, Rosanna Tarricone, Centralized Procurement of Medical Devices In Italy: A Methodology Towards Standardized Tender Dossier. Value in Health 2017; 20 (9):A594.↩
2. European Commission Single Market Scoreboard, Public Procurement. Pieejams: https://single-market-scoreboard.ec.europa.eu/policy_areas/public-procurement_en. ↩
3. Iepirkumu uzraudzības biroja Iesniegumu izskatīšanas komisijas lēmums Nr. 4-1.2/19.26.↩
4. Skat. Publisko iepirkumu likuma 51.panta otrās daļas 1.punktu.↩
5. Corinna Sorenson, Panos Kanavos, Medical technology procurement in Europe: a cross-country comparison of current practice and policy. Health Policy 2011; 100:43–50.↩
6. Most Economically Advantageous Tendering and Value-Based Procurement of Medical Technology: Changing Practices, Increasing Value for Money of Health Care (Ekonomiski visizdevīgākais iepirkums un uz vērtību balstīts medicīnisko tehnoloģiju iepirkums: Prakses maiņa, veselības aprūpes cenas un vērtības palielināšana). Pieejams: https://www.medtecheurope.org/wp-content/uploads/2016/06/Value-based-procurement-report_0.pdf ↩
7. Peter J.G.Dohmen, Erik M.van Raaj, A new approach to preferred provider selection in health care. Health Policy 2019.↩
8. Skat. 2022.gada 24.marta grozījumus Publisko iepirkumu likuma 18.pantā. Saite: https://likumi.lv/ta/id/331455-grozijumi-publisko-iepirkumu-likuma .↩